Децентрализация как инструмент приближения ВИЧ-услуг к тем, кто более всего нуждается: опыт Грузии

В 2023 году пять стран региона ВЕЦА разработали дорожные карты, которые подробно отображают путь и инструменты децентрализации услуг по ВИЧ – в том числе, чтобы повысить их географическую доступность. Хаб социального уравнения  работал с местными консультантами из государственного и общественного секторов для разработки этих планов стратегических и тактических трансформаций, а в 2024 году помогает странам непосредственно внедрять изменения: как на нормативном, так и на практическом уровне. На основании общения с командой Хаба и возник этот материал.

ПОЧЕМУ ВИЧ-АССОЦИИРОВАНЫ УСЛУГИ СТОЛЬ ЦЕНТРАЛИЗОВАНЫ И ЧТО ЭТО ЗНАЧИТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ?

Практически все страны ВЕЦА на ранних стадиях создания государственных программ ответа на ВИЧ выделили отдельные медицинские учреждения для работы с пациентами с ВИЧ. Эти структуры отвечали не только за формирование политики и методологическую поддержку, но и долго были некими монополистами предоставления услуг диагностики ВИЧ, предоставления антиретровирусной терапии (далее – АРТ) и другой помощи для людей, живущих с ВИЧ. Также центры СПИДа имели свои отдельные лаборатории. 

Как объясняет Мари Чохели, региональная консультантка Хаба социального уравнения, идея децентрализации основана на потребности улучшить, расширить и качественно преобразовать доступ к услугам для уязвимых групп населения. В частности, речь идет о включении государственных поликлиник и частных клиник до предоставления сервисов по ВИЧ – таким образом более широкий круг людей получит необходимое ближе к дому: независимо от того, живут они в столице или в более отдаленном регионе страны.

Но динамика демонополизации ВИЧ-ассоциированных услуг отличается в разных странах ВЕЦА и Мари выделила 5 причин, почему так не просты изменения:

1. Учреждения, предоставляющие услуги по ВИЧ, не готовы к изменениям  так как видят угрозу в снижение качества предоставления услуг и сбора информации, что может выразиться в децентрализацие единой системы баз данных, логистики лекарств и тестов, контроля качества диагностики и лечения..
2. Хотя во многих странах проходят реформы в области здравоохранения и первичного звена, некоторые государства не готовы к изменениям именно по менее популярным темам – таким как ВИЧ и обслуживание уязвимых групп. Соответственно требуется более интенсивное лоббирование интересов нуждающихся и поэтому важна роль таких организаций, как Хаб: чтобы голос из нижнего местного уровня дошел до ответственных учреждений на центральном уровне. 
3. Пока есть вертикальное донорское финансирование, среди политиков и чиновников высшего уровня нет осведомленного запроса на построения устойчивого интегрированного ответа относительно эпидемии ВИЧ.
4. Из-за стигмы и дискриминации люди не хотят пользоваться ВИЧ-ассоциированными услугами в маленьких клиниках, – куда приходят также их соседи и члены семьи и есть риск разглашение личной информации или даже просто непредвиденной встречи. А с другой стороны некоторые избегают клиник с услугами по ВИЧ, боясь контакта с людьми, которые подвержены ВИЧ-инфекции. 
5. Структуры частного сектора, – а в контексте Грузии это основная часть клиник,  – не видят финансовой выгоды тестировать и/или лечить людей, живущих с ВИЧ. 

ОПЫТ ГРУЗИИ: НА КАКОМ ЭТАПЕ СЕЙЧАС ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ ВИЧ-УСЛУГ?

В Грузии уже есть опыт интегрированного, приближенного к человеку подхода в рамках Государственной программы элиминации гепатита С. Например, тестирование на гепатит С и даже лечение новыми лекарствами ингибиторов протеазы могут предоставлять обученные сервисные пункты снижения вреда, которые работают на базе неправительственных организаций. 

В области ВИЧ-инфекции до работы по децентрализации поставить диагноз и назначить АРТ могли только республиканский центр СПИДа и еще в 3 клиниках Западной Грузии. На сегодняшнее же время при содействии Хаба и под лидерством Национального центра по контролю заболеваний децентрализация продвинулась на уровне нормативной базы в соответствии с дорожной картой. Намерения и практические шаги по распределенности услуг нашли отражение в утвержденной правительством Грузии Национальной программы по ВИЧ, „Государственные программы здравоохранения 2024 года“, а также специальном приказе от 2023 года Министерства по делам вынуждено перемещенных лиц из оккупированных территорий, труда, здравоохранения и социальной защиты.

Данным постановлением правительства предусматривается привлечение учреждений первичного звена и других местных клиник во внедрение тестирования и диагностики быстрыми тестами в 7 регионах страны (Телави, Ахалцихе, Зугдиди, Кутаиси, Хашури, Батуми и Поти), а предоставление АРТ в четырех (Телави, Хашури, Ахалцихе и Поти). Часть этих местностей – это региональные центры более крупного масштаба, иная часть – довольно маленьких населенные пункты. Сейчас происходит валидация применения быстрых тестовых систем четвертого поколения для установления  диагноза – в соответствии с рекомендациями ВОЗ (см. статью от 2019 года) отойти от иммуноблотинга. По последним данным текущего тендера тесты должны быть доставлены в страну в ближайшие месяцы – и это поможет перейти от нормативной к практической децентрализации тестирования. 

Вскоре Хаб совместно с национальными партнерами планирует: 

• начать сотрудничество с частными клиниками, 
• установить систему менторинга и телемедицины для медицинского персонала без опыта в области ВИЧ (будет курировать Центр СПИДа), 
• а также вовлечь специалистов, отвечающих за информационные системы внутри клиник. 

Все это для того, чтобы данные из всех клиник, которые предоставляют АРТ, своевременно дополняли национальную информационную систему в области ВИЧ. 

Помимо этого, в ближайших планах Хаба – обучить работающие с уязвимыми группами населения неправительственные организации: чтобы в будущем они могли применять быстрые тесты по ВИЧ и предоставлять более расширенные услуги в аналогии с предоставлением таких же услуг в связи с гепатитом С.

“Ожидается, что децентрализация услуг по диагностике и лечению СПИДа в Грузии увеличит географический доступ к услугам при сохранении централизованной модели контроля качества и сбора информации. Также точно произойдет сокращение времени диагностики по новому алгоритму – за счет внедрения тестов четвертого поколения, переквалифицированных ВОЗ”, – уверен Владимир Гетия, руководитель департамента государственных программ здравоохранения Национального центра по контролю заболеваний и общественного здоровья Грузии.

ЧТО ЕЩЕ ПРЕДУСМАТРИВАЮТ ДОРОЖНЫЕ КАРТЫ ОТНОСИТЕЛЬНО ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИИ?

Помимо Грузии, Хаб социального уравнения работает еще с 4 странами: Арменией, Казахстаном, Кыргызстаном и Молдовой. Каждая страна разная. Для подготовки дорожных карт команда Хаба – совместно с местными и международными консультантами, и учитывая специфику каждой страны – подготовили отдельные инструменты стратегического планирования с описанием А) уже достигнутых успехов, Б) существующих барьеров и особенностей и В) рекомендаций. При подготовке дорожных карт использовалась методология оценки Оксфордского университета. Это существенно помогло учесть особенности национальных систем здравоохранения, их готовность и потребности в децентрализации, а также другие важные аспекты местного контекста.

Мари отмечает, что для каждой из стран важно понимать практический опыт других. В связи с этим Хаб в этом году организует ознакомительный визит представителей государственного и негосударственного секторов из Армении в соседнюю Грузию: чтобы узнать больше о распределении услуг тестирования и выдачи АРТ. В Казахстане диалог между специалистами страны и ВОЗ заложил основы важных реформ по изменению алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции. Интерес страны к таким реформам повысился после получения  результатов   экономической оценки Центра ПАС: которые наглядно продемонстрировали, что стоимость диагностики в стране почти в  5 раз превышает стоимость диагностики ВИЧ-инфекции в Грузии.  В то время, как ВОЗ продолжает работать с государственным сектором по реформированию алгоритма тестирования и диагностики, Хаб видит свою роль в содействии реформам со стороны  организаций  сообществ и гражданского сектора, а также в координации общих усилий между партнерами. 

В будущем Хаб обещает проводить также открытые региональные встречи и опубликовать опыт других стран региона ВЕЦА, – чтобы как можно больше заинтересованных стейкхолдеров рассмотрели пути для приближения услуг к конечному потребителю. Как показывают примеры некоторых стран, такие изменения могут стоить жизни и здоровья  как для конкретного человека и его семьи, так и экономии для целого государства.